转移癌通常出现在原发肿瘤之后，且有一定的转移途径和规律，一般不难判定。但在临床上也时有病灶已被组织或细胞学检查确定为转移癌，原发肿瘤却难以发现，称为原发灶不明的转移癌。原发灶不明的转移癌最常出现的部位依次为：肺、骨、颈淋巴结、肝、腋下淋巴结、脑、皮肤及软组织、腹水、腹部包块、脊髓，这些转移灶可首先见于任一个部位，也可两个或几个同时出现。

    产生原发灶不明的转移癌的机理还不完全清楚，推测其原因可能为：①原发灶小而隐蔽且生长缓慢，不易被现有的手段查出；②原发灶自行消退；③对转移灶的大面积放疗或全身化疗，使原发灶同时受抑制或消失。

    原发灶不明的转移癌的发生率各家报道差异很大，一般在o.5％～10％之间。这可能与研究对象、诊断标准及诊断水平不同有关，越是高一级的医院所占的比例越大。目前对原发灶不明的转移癌的诊断标准有如下三种意见：

    (1)通过详细的询问病史、体检，血、大便及尿的常规检查，X线摄片、B超等辅助检查，原发灶仍无法确定，但转移癌已通过细胞或组织学证实，即诊断为原发灶不明的转移癌。

    (2)除上述条件外，尚需根据转移癌的部位、性质、临床特点及细胞学和／或病理检查结果的提示，通过有关血清生化和／或免疫学分析、同位素扫描、内窥镜、X线甚至CT、MRI等现有的检查，仍查不到原发病灶，方可诊断为原发灶不明的转移癌。但在以后的病程观察中，即使原发灶暴露出来，也不妨碍原先原发灶不明的转移癌的诊断。

    (3)基本与第二种意见相同，但强调无论在病程的任何时候，包括在尸检中，只要原发灶最终可以确定，就不能诊断为原发灶不明的转移癌。

    作者对原发灶不明的转移癌诊断标准的认识为：只要组织或细胞学检查证实为转移癌，经全面的临床检查及必要的辅助检查无原发癌的征象，就可先诊断为原发灶不明的转移癌，并需进行相应的治疗。但在治疗的过程中，不应放弃对原发部位的寻找，需特别注意患者在诊断后所出现的任何新的症状与体征，随时予以相应的辅助检查，以便尽可能早地检出原发灶。如在治疗过程中发现原发灶，就需对先前的诊断进行修正并制定新的治疗计划。只有患者生前未检出原发灶，才可以原发灶不明的转移癌签署死亡原因。这样既可避免对原发灶的漏诊，又可避免因无休止的检查或等待而失去治疗机会。

 肿瘤转移的一般规律

    肿瘤转移的许多规律已为现代科学研究所揭示，了解它们对寻找转移灶的来源及对转移灶的治疗均有重要的指导意义。

    一、肿瘤转移的一般特点

    肿瘤转移与肿瘤细胞本身的生物学特性关系密切。有的肿瘤可造成明显的局部浸润和破坏，但很少出现转移，如皮肤基底细胞癌、脊髓瘤、软骨肉瘤、脑恶性胶质细胞瘤等。而有些肿瘤则较早发生转移，如甲状腺滤泡型腺癌，恶性黑色素瘤及某些软组织肉瘤等。较易发生转移的肿瘤，其转移途径的倾向性也不同。一般来说，癌多发生淋巴结转移及血行转移，肉瘤多发生血行转移。有些肿瘤尚有

一定的器官转移倾向性，如前列腺癌、肾癌、甲状腺滤泡型腺癌等好发骨转移，神经母细胞瘤易发生肝和肾上腺转移，乳腺癌除局部淋巴结转移外，易发生骨和脑转移，黑色素瘤则倾向于多脏器广泛的转移。

    肿瘤细胞的转移常沿着一定的途径进行，Ewing早在1929年就以器官的血液、淋巴的引流方向来解释转移的发生。如乳腺癌的淋巴转移主要至腋窝各群淋巴结；胃肠道恶性肿瘤的血行转移多经门静脉首先转移至肝脏；阴茎癌或下肢皮肤癌及恶性黑色素瘤多首先转移至腹股沟淋巴结；左锁骨上淋巴结转移癌多来自乳腺、肺和胃肠道，而右锁骨上淋巴结转移癌多来自胸腔器官，如肺和食管癌等。

    某些肿瘤转移的特异性和某些器官对转移瘤的“易感”性，不能完全用解剖学的观点解释，故1889年Paget又提出了“种子一土壤’’学说，认为肿瘤的转移是特殊的肿瘤细胞(种子)在适宜的环境(土壤)中生长发展的结果。Luclee等(1952年)注射鳞癌细胞于兔的股静脉或肝静脉内，相同情况下，在肝内的转移灶总比肺内多。许多学者也作了大量的研究，提出了相似的结论，尽管其机理至今仍不十分清楚，但这一“特殊的亲和”现象已为人们所公认。

    肿瘤的转移一般遵循由近及远的规律。如肿瘤的淋巴转移，首先在肿瘤附近的淋巴结内生长繁殖，形成转移灶。许多肿瘤经血循环首先转移至肺，在肺内形成转移灶。而胃肠道肿瘤多经门静脉系统首先转移至肝脏。转移至肺或肝脏的肿瘤还可再发生转移而至全身。但肿瘤细胞也完全可以绕过较近的淋巴结而发生远处的淋巴结转移，称“跳跃式”转移。当淋巴结转移瘤阻塞淋巴引流时，还能发生“逆行”或“交叉式’’转移。全身组织器官中淋巴管和微血管有着广泛的交通，淋巴系统的肿瘤细胞可进入血循环而形成血行转移。当局部压力增高静脉回流受阻时，可导致改向转移的情况。

    二、肿瘤转移的途径

    1．淋巴管转移

    淋巴管转移是恶性肿瘤、特别是癌的常见转移途径。其主要步骤包括：肿瘤细胞脱离原发肿瘤后侵袭基底膜，并在周围间质中浸润生长，肿瘤细胞与毛细血管内皮细胞粘连穿过内皮细胞间隙，在淋巴管内存活并被转运，到达淋巴结后在边缘窦停留并增殖，然后穿过窦内皮细胞和基底膜进入淋巴结实质内。随着肿瘤在淋巴结内的生长，正常淋巴组织被破坏，淋巴结逐渐增大，质地坚硬，位于表浅部位者多能扪及。根据淋巴引流的方向，对原发灶的诊断是有帮助的。

    2．血行转移

    肿瘤细胞进入血液颇为常见，约80％的晚期肿瘤患者周围血中可查出肿瘤细胞。在肿瘤转运、着床过程中，均有血小板和纤维蛋白参与，因此，任何改变血流速度、血液粘稠度及凝血机理的因素，均与肿瘤的血行转移有一定的关系。淋巴结中的转移癌可穿过淋巴结表面被膜进入血管，肿瘤细胞也可经胸导管或其他淋巴血液通路入血。因此，淋巴转移可进一步发展而形成血行转移。

    肝和肺分别是人体门静脉和腔静脉回流的终站，因此也是转移瘤的最常见部位。另外，血行转移有“逆行”转移的情况，肿瘤细胞可不经肺而直接播散至全身。

    血行转移在靶器官中形成单个或多个的体积大小不等的转移灶，并倾向于在器官的边缘部位生长，这与脏器的血管解剖学特点有关。位于脏器被膜下的转移灶由于中心坏死，可形成中央“脐凹”，构成转移瘤的特点之—。

  3．种植性转移

  种植性转移是指肿瘤细胞自瘤体脱落，在浆膜面和／或粘膜面或其他部位生长繁殖而形成的转移瘤。浆膜面的转移常见于腹膜、胸膜，也可见于蛛网膜下腔或脑室及心包膜等。子宫直肠陷窝或直肠膀胱陷窝处的种植性转移，通过肛诊可以扪及。脏层浆膜面的种植性转移可引起胸水、腹水及粘连等。粘膜面的种植较少见，主要见于泌尿系肿瘤，但应与肿瘤的多中心起源相区别。

    肿瘤的直接浸润在原发灶不明的转移癌的诊断中不具备重要意义。