脊柱肿瘤的质子治疗：来自PTCOG的共识声明

质子治疗在原发性脊柱肿瘤的治疗中扮演着重要角色。为总结质子治疗脊柱肿瘤的安全性和最优方法，国际粒子治疗联合会PTCOG的颅底/中枢神经系统/肉瘤分委会组织了放射肿瘤学家和在脊柱放疗方面具有特殊专长的医学物理学家，共同讨论了治疗原发性脊柱肿瘤的治疗计划考虑因素和当前方法，并整理了专家建议。共识深入讨论了CT模拟、脊柱植入物、射束布野、治疗计划等关键内容。该共识发表在近期的红皮杂志International Journal of Radiation Oncology Biology Physics上。

一、引言现代的基于光子技术的外照射治疗（如调强放射治疗IMRT和容积调强弧形治疗VMAT）在脊柱原发肿瘤和转移肿瘤的管理中发挥着重要作用。治疗可以根据患者和肿瘤的具体情况，在根治性、术前或术后情况下实施。
然而，质子治疗（PBT）独特的物理特性使其能够避免对正常组织进行不必要的辐射暴露，在许多情况下可能成为一种更适用的放射治疗方式。这些情况包括但不限于：1）需要剂量递增治疗的组织；2）预计该疾病会有良好长期预后的情况和降低毒性至关重要的情况；3）再程放疗。
本共识声明提出了国际粒子治疗联合会（PTCOG）颅底/中枢神经系统（CNS）/肉瘤小组委员会的专家建议，讨论了迄今为止用PBT治疗脊柱肿瘤的临床证据、治疗计划考虑、当前方法和未来方向。

二、活动性脊柱、骶骨脊索瘤和软骨肉瘤的PBT脊索瘤和软骨肉瘤是罕见且独特的原发性骨肿瘤。脊索瘤起源于胚胎脊索残余物的中轴骨骼中，短突染色呈阳性，比软骨肉瘤更罕见。软骨肉瘤更常出现在长骨或骨盆中；有时也可能出现在活动性脊柱（约10%的病例）和骶骨（约5%）。手术切除是主要的治疗方法，首选整块切除（en bloc），但通常无法合理实现。
对于软骨肉瘤，尽管临床上已倾向在中、高度恶性疾病中使用，且推荐用于有手术/病理危险因素（如切缘阳性）的患者，但整块切除的R0手术后放疗的作用仍存在争议。在法国肉瘤组（French Sarcoma）和罕见癌症网络（Rare Cancer Network）的多中心回顾性分析中，多变量分析中局部控制的改善（HR 0.36）与术后放疗以及切除范围和骨骼外粘液样软骨肉瘤组织学特征相关。该研究采用的R0、R1和R2切除术后的中位剂量分别为50.4，60和70 Gy。
对于脊索瘤，全球共识指南建议无论切除范围如何，都推荐术后放疗。因此，通常采用手术切除和放射治疗相结合。对于临床上无法手术或预期手术不良后果不可接受的患者，也可以考虑根治性放疗。脊髓和骶骨脊索瘤的术前RT目前仍仅限于回顾性研究，可能提供的一些潜在优势已在既往的综述中讨论过。放射治疗方案包括术前剂量45至50.4 Gy(RBE)（每次1.8 Gy[RBE]），术后推量使总剂量达到76.6-77.4 Gy(RBE)。有限的机构数据表明，这种方法具有局部-区域控制优势。术前放疗有可能降低术中肿瘤播散的风险。由于没有手术操作和植入物伪影，放射治疗体积更容易可视化，并且使用带电粒子的RT计划可使鲁棒性更优。理论上，考虑到术前PT递送时没有术后缺氧情况出现，肿瘤的放疗抵抗可能更低。反过来看，这种方法存在许多潜在的混杂因素，局部区域控制的改善更可能是在卓越中心采用多学科诊疗的专业性体现。此外，显著的缺点包括组织纤维化和瘢痕形成，这使手术更具挑战性，并增加术后伤口并发症的风险。在撰写本共识声明时，术前RT仍然是一个持续研究的领域。
既往对50 Gy剂量范围内的光子RT的研究（受脊髓、马尾、肾脏和肠道等邻近器官的耐受性限制）表明，脊柱和骶骨脊索瘤的局部控制率较差。然而，由于布拉格峰处急剧的能量释放，PBT与光子疗法相比具有重要的物理优势。剂量递增PBT治疗颅外脊索瘤和软骨肉瘤的早期研究报告显示其局部控制率更为理想，并确定PBT是高度推荐的辅助治疗（如果可用）。关注PBT后脊髓和骶部脊索瘤长期结果的后续研究报告称，局部控制率在58-94%之间。

三、其他原发性良性和恶性脊柱病变的PBT硬膜外肉瘤是一组异质性的良性和恶性硬膜外癌，发生在起源于骨骼或软组织的多个解剖部位。由于组织学的罕见性和诊疗的复杂性，患者管理通常涉及由外科、内科和放射肿瘤科医生以及专业病理科医生和放射科医生组成的多学科团队的协调参与。
治疗包括以广泛切缘整块切除为目标的手术切除，及对不可切除或接受广泛切除但担心高复发风险的患者进行根治性或围手术期放疗。根据美国国家综合癌症网络（NCCN），放射治疗应考虑质子和其他离子（如碳），以优化剂量递增和保护正常组织，特别是当使用后有助于提高治疗率时。因此，粒子治疗已被广泛用于脊索瘤或软骨肉瘤患者，并根据疾病的部位和范围、年龄和个体及邻近周围正常组织的健康状况，扩大了其他肉瘤的适应证。
在尤文氏肉瘤、骨肉瘤和横纹肌肉瘤这三种肉瘤中，粒子治疗的明确作用已被证实。这些癌症具有化疗反应性，并采用化疗、手术切除或放疗相结合的方式进行治疗。对于某些位置，例如颅底、脊柱和骨盆，广泛切除通常伴随高手术并发症，或因技术上不可行而无法实现。在这些情况下，PBT已得到成功应用。几项机构研究记录了尤文氏肉瘤治疗中较高的局部控制率，给予的处方剂量为50.4至59.4 Gy(RBE)，分次剂量为1.8-2 Gy(RBE)。St. Jude儿童科研医院的研究人员甚至能够在某些情况下安全地提供剂量高达64.8 Gy(RBE)的剂量递增治疗，报告的总体局部控制超过95%，并且在高剂量队列中没有局部失败。已报告的不可切除或未完全切除的骨肉瘤系列研究显示了超过70%的5年局部控制率，记录的剂量反应高达70 Gy(RBE)。同样，PBT也被用于横纹肌肉瘤，效果良好。虽然肿瘤学控制和生存结果因组织学和分子亚型而异，但分次的PBT可改善剂量学、保护正常组织并减少长期不良反应。剂量方案范围广泛，根据方案和放疗时对治疗的反应，处方剂量从36到59.4 Gy(RBE)不等，每分次1.8-2 Gy(RBE)。
恶性周围神经鞘瘤起源于周围神经邻近的细胞，常见于患有肿瘤易感综合征（如1型神经纤维瘤病）的患者。粒子治疗通过减少整体剂量不仅可以降低继发性恶性肿瘤的风险，还可以减少潜在的后续放疗重叠。典型的剂量方案为45至70 Gy(RBE)，分次剂量1.8-2 Gy(RBE)，5年控制率为45%至65%。

硬膜内在解剖学上，硬膜内肿瘤分为髓内和髓外两种类型。接受放射治疗的髓内恶性肿瘤包括原发性胶质细胞瘤、室管膜瘤和血管母细胞瘤，髓外恶性肿瘤包括脑膜瘤、神经纤维瘤和神经鞘瘤。鉴于良好的局部控制、治疗结果和中线位置，质子放疗可以减少邻近和位于神经轴前方的器官（如食管和肠道）的辐射剂量，这一观点得到了NCCN的支持。根据组织学类型不同，常规剂量方案范围为45至55.8 Gy(RBE)，分次剂量1.8-2 Gy(RBE)，对于WHO II级和III级脑膜瘤，在少数情况下剂量最高可达60 Gy(RBE)。
除完全切除的I级或II级肿瘤外，辅助放疗已证明对复发、次全切除的低级别和高级别脊髓室管膜瘤和神经胶质瘤有益。关于室管膜瘤的临床数据，早期结果表明PBT耐受性良好，局部控制率良好。除非脑脊液细胞学检查阳性或有弥漫性软脑膜病的影像学证据，即使在多灶性脊髓粘液状室管膜瘤的情况下，也不常规进行脑脊髓放疗。虽然PBT也为胶质瘤患者提供了剂量学优势，但在某些系列研究中，脊髓原发性肿瘤的预后较差，可能与具体组织学类型的生物学因素有关，在这种情况下，PBT的使用可能不太适合。
同样，脊柱良性肿瘤（包括血管瘤、脑膜瘤和神经鞘瘤）的患者也具有PBT潜在适应证，因为这可以提高治疗率和降低毒性，而患者的预期寿命长且治疗后预后良好。此外，那些先前接受过邻近部位放疗或有相关遗传易感综合征（如希佩尔-林道综合征或神经纤维瘤病）的患者也可纳入考虑范围。总之，虽然PBT的大多数证据存在于以硬膜外肉瘤为主的高剂量递增情景中，但分割放疗中的剂量学改善为那些有硬膜内肿瘤的患者提供了临床依据，使得PBT可作为特定病例的新兴疗法。
四、脊柱再程放疗的PBT由于脊髓和脊神经根的辐射耐受性有限，脊柱肿瘤的再程放疗历来是具有挑战性的。通常在前期治疗时，脊髓或马尾剂量已接近标准最大限制。此外，活动脊柱是承受日常机械应力的结构，发生压缩性骨折的风险更高。幸运的是，一些临床前研究中已经很好地描述了在光子放射治疗后一定程度的脊髓“恢复”，使得使用超过标准剂量限制的更高累积剂量对脊髓肿瘤进行再程放疗成为可能。通常来说，既往光子再程放疗研究中描述的脊髓恢复原理相同，也可用于指导PBT再程放疗的临床实施。在某些情况下，可以利用PBT的独特物理特性及其剂量学优势来限制脊髓危及器官（OAR）的总剂量重叠和/或最大剂量。或者，在某些情况下，PBT可能允许更安全的剂量递增和/或提高对确定剂量的靶区覆盖率，从而提供更好的长期控制机会。
脊柱肿瘤的PBT再程放疗的临床证据仍然有限，应注意确保适当的患者选择、知情同意和最佳计划剂量。大多数PBT再程放疗报告的病例为复发性脊索瘤/软骨肉瘤或室管膜瘤，最常见的复发部位是颅底或幕上，而不是活动性脊柱的复发。McDonald等人曾描述了用PBT治疗16名复发性脊索瘤/软骨肉瘤患者，这些患者在初始放疗后37个月（12-129个月）的中位再照射剂量为75.6 Gy(RBE)（71.2-79.2 Gy[RBE]）。两年局部控制率和总生存率分别为85%和80%，仅3例患者出现≥3级晚期毒性副反应。16例患者中有9例为非颅底位置肿瘤，在这些情况下，脊髓（36.8-43.6 Gy[RBE]）和马尾（50.8-78.2 Gy[RBE]）的再照射剂量因位置和既往疗程剂量而不同。作者建议将每分次的剂量保持在尽可能低的水平，并将脊髓限制在再照射野的剂量半影（<50%等剂量线）内。
结合既往的RT DICOM资料可能有助于在空间上量化先前治疗剂量的热点，并避免高累积剂量横切脊髓中央。使用混合质子/光子模式可能会提高计划的鲁棒性，特别是在有金属植入物或严重病变紧靠脊髓的情况下。

关爱天使-儿童肿瘤质子治疗救助报名流程如下：

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救助办公室主任：蒋主任13805334429

2·报名方式：

本次报名方式仅限线上小程序，您可以关注“关爱天使质子治疗”小程序了解项目详情，进行项目报名或统一报名口（微信扫码）：

3·救助流程：

3.1、专家组对患者进行线下会诊，符合减免救助标准的人员经专家组会诊同意后办理入院手续。

3.2、患者住院期间，医院按照相关规定提供合理、规范的诊疗服务。

3.3、减免费用为质子治疗费。

3.4、每月为符合救助标准的1-3名儿童肿瘤患者提供免费质子治疗（筛选条件以提交报名成功时间为准）。